карта-повідомлення
про побічні реакції (ПР) та/або відсутності ефективності (ВЕ)
лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

Ключове завдання biopharma — забезпечення споживачів ефективними і безпечними лікарськими засобами. Тому, ми будемо вдячні за надання достовірної інформації про виявлення побічних явищ або відсутності ефективності нашої продукції. Це допоможе нам в удосконаленні препаратів biopharma.

01. загальна інформація



стать * чоловікжінка



опис ПР/вказати ВЕ ЛЗ

(
включно із даними лабораторно-інструментальних досліджень, що стосуються ПР)

наслідки ПР/ВЕ одужанняодужуєбез змінневідомоодужання з наслідкамисмерть не від ПРсмерть, можливо від ПРсмерть в результаті ПР
категорія ПР/ВЕ смерть пацієнтазагроза життюгоспіталізація амбулаторногопродовження термінів госпіталізаціїтривала непрацездатність, інвалідністьвроджені вади розвиткуінша важлива медична оцінканічого з перерахованого вище

02. інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)








03. информация про супутствующие ЛС







04. засоби корекції ПР

Чи супроводжувалось скасування ПЛЗ припиненням ПР?

такні


зниження/підвищення, зазначити на скільки

Чи спостерігається відновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

такні

ПР/ВЕ корекцію ПР/ВЕ не проводилимедикаментозна терапія ПР/ОЭ

вказати ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення

05. інформація про повідомника




наслідки ПР/ВЕ лікарфармацевтпровізормедсестраспівробітник biopharmaінше